Grupo de Interesse Asma
Bem-vinda/o ao questionário
"Asma dia D: 0-17".
Obrigado pela sua colaboração.
Em caso de dúvida(s) contacte-nos:
projetoasmadiad017@gmail.com
Formulário
Data de preenchimento
Código Médico
Nº Identificação da criança/adolescente
Região
Norte
Centro
Sul
Ilhas
Data de nascimento do doente
Sexo
Masc
Fem
Residência
Aveiro
Beja
Braga
Bragança
Castelo Branco
Coimbra
Évora
Faro
Guarda
Leiria
Lisboa
Portalegre
Porto
Santarém
Setúbal
Viana do Castelo
Vila Real
Viseu
Ilha da Madeira
Ilha de Porto Santo
Ilha de Santa Maria
Ilha de São Miguel
Ilha Terceira
Ilha da Graciosa
Ilha de São Jorge
Ilha do Pico
Ilha do Faial
Ilha das Flores
Ilha do Corvo
Tipologia do Concelho
Urbano
Rural
Data da primeira vez que observou a criança/adolescente em consulta:
Nº de pessoas que vivem com a criança/adolescente
Adultos(≥ 18 anos)
Crianças(< 18 anos)
Se a resposta for 0, por favor escreva 0 no campo correspondente.
Tem antecedentes familiares atópicos?
Sim
Não
Pai:
Rinite
Asma
Dermatite atópica
Mãe:
Rinite
Asma
Dermatite atópica
Irmãos:
Rinite
Asma
Dermatite atópica
Acompanhamento Clínico da Criança/Adolescente
Médico de Família
Pediatra
Outro Especialista
Data em que foi feito o diagnóstico de asma
Data de início dos sintomas asma
O diagnóstico de asma foi efetuado por médico:
Imunoalergologista
Pediatra
MGF
Outro
Bronquiolite no 1º ano de vida?
Sim
Não
Nº
Internamento anterior por asma?
Sim
Não
Nº
Internamento nos últimos 12 meses?
Sim
Não
Número de idas ao Serviço de Urgência / Consulta não programada por asma nos últimos 12 meses:
Se a resposta for 0, por favor escreva 0 no campo correspondente.
Data do último episódio que necessitou de terapêutica de alívio:
Entre o início dos sintomas e a data de diagnóstico de asma, o tratamento incluiu:
Sem qualquer tratamento
Apenas broncodilatadores
Corticosteroides orais ou injectáveis
Se sim, quantas vezes nos últimos 12 meses?
Nº
Se sim, quantas vezes nos últimos 12 meses?
Nº
Corticoterapia inalada
Menos de 3 meses seguidos
Mais de 3 meses seguidos
Antileucotrienos
Menos de 3 meses seguidos
Mais de 3 meses seguidos
Corticoterapia inalada + LABA
Menos de 3 meses seguidos
Mais de 3 meses seguidos
Imunoterapia específica com alergénios
Sim
Não
Clínica:
Tosse
Pieira/Chiadeira
Dispneia
Opressão torácica
Cansaço
Agudizada por:
Exercício
Riso
Choro
Infecções
Alergénios
A tosse representava um sintoma frequente?
Sim
Não
Foi previamente valorizada por médico?
Sim
Não
Foi previamente valorizada pelos cuidadores?
Sim
Não
Rinite associada?
Sim
Não
Data de início das queixas
Data de diagnóstico
Fazia tratamento?
Sim
Não
Corticosteroide Nasal
Montelucaste
Anti-histamínico
Vasoconstritores
Conjuntivite associada?
Sim
Não
Data de início das queixas
Data de diagnóstico
Fazia tratamento?
Sim
Não
Dermatite atópica associada?
Sim
Não
Data de início das queixas
Data de diagnóstico
Fazia tratamento?
Sim
Não
Alergia alimentar?
Sim
Não
Data de início das queixas
Data de diagnóstico
Infecções respiratórias repetidas?
Sim
Não
Nº no último ano
Nº Antibióticos no último ano
Nº de pneumonias/infecções trato respiratório inferior no último ano
Refluxo gastro-esofágico?
Sim
Não
Data de início das queixas
Data de diagnóstico
Fazia tratamento?
Sim
Não
Testes cutâneos com alergénios
Já tinha anteriormente realizado testes cutâneos com alergénios
Não
Sim
Negativos
Ácaros
Alternária
Gato
Cão
Gramíneas
Parietária
Oliveira
Alimentos
Outros
Já tinha anteriormente realizado determinação de IgE específicas séricas
Sim
Não
Negativos
Ácaros
Alternária
Gato
Cão
Gramíneas
Parietária
Oliveira
Alimentos
Outros
Realizou provas de função respiratória?
Sim
Não
Resultado
Normal
Alteração ventilatória obstrutiva
Obstrução das pequenas vias aéreas
Outro
Prova de broncodilatação
Positiva
Negativa
Não fez
Já tinha realizado anteriormente?
Sim
Não
Resultado
Normal
Alteração ventilatória obstrutiva
Obstrução das pequenas vias aéreas
Outro
Prova de broncodilatação?
Sim
Não
Não foi realizada
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